注意事项:
　　下面列出了有些人可能会有的问题，请您仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在4个选项中选择一个。
　姓名：     　性别：    
　出生日期：  　年龄：    
　父亲职业： 　母亲职业：
　填表人：   　电话：    
　1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　2．我觉得一天中早晨最差(晚上比早晨好） 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　3．我一阵阵哭出来或觉得想哭 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　4．我晚上睡眠不好 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　5．我吃得比平常少 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　6．我与异性密切接触时没有以往愉快 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　7．我发觉我的体重在下降 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　8．我发觉我的体重在下降 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　9．我心跳比平常快 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　10．我无缘无故地感到疲乏 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　11．我的头脑没有平常清楚 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　12．我觉得经常做的事情现在有困难 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　13．我觉得不安而平静不下来 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　14．我对将来不抱希望 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　15．我比平常容易生气激动 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　16．我觉得作出决定是困难的 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　17．我觉得自己是个没有用的人，没有人需要我 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　18．我的生活过得没有意思 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　19．我认为如果我死了别人会生活得好些 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　20．平常感兴趣的事我缺乏兴趣 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间