注意事项:
    以下是关于您孩子的问题或描述您孩子的项目，每个问题或项目有几个备选答案，请根据您孩子最近半年内的情况选择。
　姓名：     　性别：    
　出生日期：  　年龄：    
　父亲职业： 　母亲职业：
　填表人：  
　1. 行为幼稚与其年龄不符。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　2. 过敏性症状。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　3. 喜欢争论。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　4. 哮喘病。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　5. 举动象异性。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　6. 随地大便。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　7.喜欢吹牛或自夸。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　8. 精神不能集中，注意力不能持久。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　9. 老是要想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　10. 坐立不安或活动过多。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　11. 喜欢缠着大人或过份依赖。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　12. 常说感到寂寞。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　13. 胡里胡涂，如在五里雾中。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　14. 常常哭叫。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　15. 虐待动物。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　16. 虐待、欺侮别人或吝啬。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　17. 好做白日梦或呆想。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　18. 故意伤害他（她）自己或企图自杀。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　19. 需要别人经常注意他（她）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　20. 破坏他（她）自己的东西。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　21.破坏家里或其它儿童的东西。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　22. 在家不听话。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　23. 在校不听话。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　24. 不肯好好吃饭。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　25. 不与其他（她）儿童相处。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　26. 有不良行为后不感到内疚。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　27. 易嫉妒。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　28.吃喝不是食物的东西（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　29.害怕某些动物、处境或地方（不包括怕上学）（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　30. 怕上学。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　31. 怕他（她）自己想坏念头或做坏事。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　32. 觉得他（她）自己必须十全十美。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　33. 觉得或抱怨没有人喜欢他（她）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　34. 觉得别人存心作弄他（她）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　35. 觉得他（她）自己无用或有自卑感。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　36. 身体经常弄伤，容易出事故。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　37. 经常打架。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　38. 常被人戏弄。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　39.爱和出麻烦的儿童在一起。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　40. 听到某些实际上没有的声音（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　41. 冲动或行为粗鲁。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　42. 喜欢孤独。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　43. 撒谎或欺骗。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　44. 咬指甲。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 45. 神经过敏，容易激动或紧张。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 46. 动作紧张或带有抽动性（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 47. 做恶梦。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 48. 不被其他（她）儿童喜欢。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 49. 便秘。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 50. 过度恐惧或担心。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 51. 感到头昏。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 52. 过份内疚。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 53. 吃得过多。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 54. 过份疲劳。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 55. 身体过重。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 56. 不明原因的头痛。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 57. 攻击别人身体。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 58. 挖鼻孔、皮肤或身体其他（她）部分（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 59. 公开玩弄自己的生殖器。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 60. 过多地玩弄自己的生殖器。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 61. 功课差。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 62. 动作不灵活。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 63. 喜欢和年龄较大的儿童在一起。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 64. 喜欢和年龄较小的儿童在一起。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 65. 不肯说话。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 66. 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 67. 离家出走。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 68. 经常尖叫。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 69. 守口如瓶，有事不说出来。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 70. 看到某些实际上没有的东西（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 71. 感到不自然或容易发窘。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 72. 玩火。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 73. 性方面的问题（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 74. 夸耀他（她）自己或胡闹。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 75. 害差或胆小。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 76. 比大多数孩子睡得少。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 77. 比大多数孩子睡得多（不包括赖床）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 78. 玩弄粪便。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 79. 言语问题（说明内容，例如口齿不清）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 80. 茫然凝视。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 81. 在家偷东西。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 82. 在外偷东西。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 83. 收藏自己不需要的东西（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 84. 怪异行为（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 85. 怪异想法（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 86. 固执、绷着脸或容易激怒。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 87. 情绪突然变化。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 88.常常生气。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 89.多疑。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 90.咒骂或讲粗话。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 91.声言要自杀。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 92.说梦话或有梦游（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 93.话太多。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 94.常戏弄他（她）人。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 95.乱发脾气或脾气暴燥。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 96.对性的问题想得太多。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 97.威胁他（她）人。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 98.吮吸大姆指。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 99.过分要求整齐清洁。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 100.睡眠不好（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 101.逃学。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 102.不够活跃，动作迟钝或精力不足。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 103.闷闷不乐，悲伤或抑郁。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 104.说话声音特别大。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 105.我喝酒或使用成瘾药（说明内容）。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 106.损坏公物。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 107.白天遗尿。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 108.夜间遗尿。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 109.爱哭诉。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 110.希望成为异性。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 111.孤独、不合群。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现
　 112.忧虑重重。 无此项 轻度有或有时有此项表现 明显有或经常有此项表现