注意事项:
    下面列出了有些人可能会有的问题，请您仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在4个选项中选择一个。
　姓名：     　性别：    
　出生日期：  　年龄：    
　父亲职业： 　母亲职业：
　填表人：   　电话：    
　1．我感到比往常更加神经过敏和焦虑 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　2．我无缘无故地感到害怕 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　3．我容易心里烦乱或感到惊恐 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　4．我感到我可能将要发疯 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　5．我感到有些不妙，可能会有倒霉的事情发生 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　6．我手脚发抖打颤 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　7．我因头痛、颈痛和背痛而烦恼 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　8．我感到无力且容易衰弱和疲乏 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　9．我感到很不平静，很难安静坐下来 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　10．我感觉到我的心跳较快 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　11．我因为一阵阵头晕而苦恼 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　12．我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　13．我呼吸时进气和出气都有些费力 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　14．我的手指和脚趾感到麻木和刺痛 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　15．我因胃痛和消化不良所苦恼 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　16．我必须时常排尿 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　17．我的手常常出汗 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　18．我觉得脸发烧发红 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　19．我不容易入睡、经常晚上睡眠不好 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间
　20．我做恶梦 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间